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Dronedarona en las Guías de la ESC del año 2012 sobre fibrilación auricular

MULTAQ está indicado para el mantenimiento del ritmo sinusal después de una cardioversión efectiva en pacientes adultos y clínicamente estables con fibrilación auricular (FA) paroxística o persistente.

No debe administrarse a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda ni a pacientes con episodios anteriores o actuales de insuficiencia cardiaca. 

Dronedarona en la estrategia de control del ritmo cardíaco 

El estudio ATHENA, aleatorio controlado, doble ciego y paralelo incluía 4.628 pacientes en riesgo de fibrilación auricular paroxística o flutter o en fibrilación auricular permanente, divididos en un brazo tratado con dronedarona 400 mg cada 24 horas frente a placebo.

Se consideró el evento primario la muerte por cualquier causa o la hospitalización por causa cardiovascular. Este apareció en 734 (31,9%) de los pacientes tratados con dronedarona y en 917 (39,4%) de los que recibieron placebo (HR 0,76; 1% IC 0.69-0.84, p <0,0001). Por otra parte, hubo una reducción numérica, pero no significativa, de las muertes en el grupo de dronedarona (HR 0,84; 1% IC 0.66-1.08, p = 0,18), la tasa de mortalidad cardiovascular fue menor en el grupo de dronedarona (2,7% vs 3,9%, HR 0,71; 1% IC 0.51 a 0.98). También se demostró un descenso significativo de la mortalidad arrítmica y un análisis post hoc demostró una reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes que recibieron dronedarona, que fue independiente de la base terapéutica antitrombótica.

Los resultados de este estudio se han considerado como una primera señal de que una estrategia de control de ritmo para mantener el ritmo sinusal es efectiva y segura. Sin embargo, la prevención de hospitalizaciones repetidas puede ser más importante para el paciente y el médico que el mantenimiento del ritmo sinusal en sí, especialmente cuando se asocian otras estrategias como anticoagulación, control de la frecuencia o tratamiento de enfermedades concomitantes.

La eficacia de dronedarona para mantener el ritmo sinusal es (al igual que sotalol, propafenona o flecainida), menor que la de amiodarona (8) ; no obstante en el estudio DIONYSOS (aleatorizado doble ciego para evaluar la eficacia y seguridad de dronedarona frente a amiodarona en el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular) dronedarona se mostró menos eficaz pero también menos tóxica que amiodarona.

La aparición de recurrencia de la fibrilación auricular o interrupción del fármaco de estudio por efectos indeseables se produjo en el 75% de los pacientes tratados con amiodarona y en el 59% de los tratados con dronedarona, [Hazard ratio (HR) 1,59; 1% IC 1.28-1.98, p <0,0001].

La recurrencia de la fibrilación auricular fue más frecuente en el grupo tratado con dronedarona en comparación con amiodarona (36,5% vs 24,3%). Sin embargo, la suspensión del tratamiento por efectos indeseables fue menos frecuente con dronedarona (10,4% vs 13,3%).

El perfil de seguridad de dronedarona es ventajoso en pacientes sin cardiopatía estructural y en aquellos con cardiopatía estable. En concreto, dronedarona parece tener un bajo potencial proarritmógeno 1, 2 y es eficaz, en el mantenimiento del ritmo sinusal 2. Asimismo, dronedarona reduce significativamente la frecuencia ventricular durante la primera recurrencia de fibrilación o flúter auricular.

No obstante, el estudio ANDROMEDA que valoraba la utilidad y seguridad de dronedarona en pacientes en ritmo sinusal e insuficiencia cardiaca se tuvo que interrumpir en forma prematura por la aparición de una mayor mortalidad en los pacientes tratados con ésta9. La mortalidad apareció en pacientes de clases funcionales III y IV de la NYHA y la causa no fue la presencia de efectos proarritmógenos o la muerte súbita sino el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca de base.

En el estudio ATHENA también se observó un descenso significativo del objetivo primario en un reducido grupo de pacientes que se mantuvieron en FA durante todo el ensayo. Por ello, se llevó a cabo el estudio PALLAS para comparar dronedarona con placebo en pacientes con FA permanente. Sin embargo, el comité de control detuvo el estudio prematuramente por un aumento de eventos cardiovasculares en el grupo que recibía dronedarona respecto al grupo control. Como consecuencia del estudio PALLAS no se debería tratar con dronedarona a los pacientes con FA permanente.

Posicionamiento de dronedarona en patologías concretas

1. Fibrilación auricular con mínima o ninguna enfermedad estructural del corazón (fibrilación auricular aislada).

Los betabloqueantes constituyen un intento lógico de tratamiento inicial para evitar la recurrencia de la fibrilación auricular cuando ésta se relaciona claramente con situaciones tensionales mentales o físicas (FA adrenérgica) o patología tiroidea. En otras situaciones no mediadas por estrés o hipertiroidismo se recomienda el uso de dronedarona, flecainida, propafenona o sotalol.

2. Fibrilación auricular en pacientes con patología estructural cardíaca de base.

Dronedarona puede ser utilizada en pacientes con SCA, angina de pecho estable crónica, cardiopatía hipertensiva. MULTAQ no debe administrarse a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda ni a pacientes con episodios anteriores o actuales de insuficiencia cardiaca.

Es difícil hacer recomendaciones sobre la elección entre amiodarona y dronedarona en pacientes con cardiopatía estructural. En su favor, amiodarona se ha utilizado durante muchos años sin la aparición de toxicidad cardíaca. Pero por otro lado, la toxicidad general en relación con amiodarona es considerable cuando se utiliza en dosis más altas pero no tanto cuando es de ≤ 200 mg por día. En vista de la mayor seguridad y beneficio potencial de su uso dronedarona puede ser el antiarrítmico de primera elección en los pacientes sintomáticos y patología cardiovascular subyacente. En caso de que dronedarona no logre controlar los síntomas amiodarona puede ser una alternativa.

Recomendaciones y nivel de evidencia en relación a dronedarona


Recomendaciones

Clase de evidencia

Nivel de evidencia

Referencias

Amiodarona es más eficaz en el mantenimiento del ritmo sinusal que sotalol, propafenona, flecainida (por analogía) o dronedarona (Nievel evidencia A), pero debido a su toxicidad debe usarse solamente cuando otros fármacos hayan fallado o estén contraindicados

 I

 A / C

 8

Dronedarona está recomendada en pacientes con FA recurrente como un tratamiento moderadamente eficaz para el mantenimiento del ritmo sinusal

 I

 A

 1,2

 En pacientes sin patología estructural cardiaca de base se debe escoger tratamiento antiarrítmico entre dronedarona, flecainida, propafenona o sotalol

 I

 A

 1,2,4,5-7

 Dronedarona se debe considerar para reducir el reingreso hospitalario de los pacientes con fibrilación auricular no permanente y factores de riesgo cardiovascular asociados

 IIa

 B

 1,2

 No se recomienda el uso de dronedarona en pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA ni en aquellos pacientes de clase funcional II que hayan sufrido una descompensación en el mes anterior

 III

 B

 177,122

Bibliografía

1. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, Connolly SJ. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:668–678.

2. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, Roy D, Kowey PR, Capucci A, Radzik D, Aliot EM, Hohnloser SH. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation or flutter. N Engl J Med 2007;357:987–29.

3. Davy JM, Herold M, Hoglund C, Timmermans A, Alings A, Radzik D, Van Kempen L. Dronedarone for the control of ventricular rate in permanent atrial fibrillation: the Efficacy and safety of dRonedArone for the cOntrol of ventricular rate during atrial fibrillation (ERATO) study. Am Heart J 2008;156: 527.e1–527.e9.

4. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Bergmann JF. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD005049.

5. Roy D, Talajic M, Dorian P, Connolly S, Eisenberg MJ, Green M, Kus T, Lambert J, Dubuc M, Gagne P, Nattel S, Thibault B. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000;342:913–920.

6. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD, Deedwania PC, Massie BM, Colling C, Lazzeri D. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med 191;333:77–82.

7. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Van Wijk LM, Hamer HP, Lie KI. Efficacy and safety of flecainide acetate in the maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1989;64:1317–1321.

8. Le Heuzey J, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy JM. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597–605.

9 Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy S, Crijns H, Amlie J, Carlsen J. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008;358:2678–2687.

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