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Control del ritmo frente a control de la frecuencia cardíaca

Hasta la fecha no existen estudios clínicos concluyentes de cual de estas dos estrategias es mejor que otra

A lo largo de los últimos años se ha investigado de forma recurrente las dos estrategias del control del ritmo y de frecuencia, en relación con la reducción de la morbimortalidad. Existen un total de seis estudios importantes en los que se compararon ambas estrategias, sin que se identificaran diferencias en la morbimortalidad entre ellas (28).

El estudio AFFIRM es uno de los estudios más importantes y demostró que ambas estrategias son comparables en cuanto a la reducción de la morbimortalidad (37). Con este estudio se empezó a cuestionar la importancia del mantenimiento del ritmo sinusal en la reducción de la morbimortalidad. Cabe decir que, en el grupo sometido a la estrategia del control del ritmo, la anticoagulación oral se suspendió con frecuencia, algo que actualmente estaría desaconsejado. Además, los numerosos efectos secundarios cardíacos y extracardíacos provocaron una tasa de interrupción del tratamiento superior frente a la estrategia del control de la frecuencia y también un incremento de la morbimortalidad.

Figura: Tratamiento de la fibrilación auricular – Control de la frecuencia frente a control del ritmo Mortalidad acumulada (37).

El riesgo de mortalidad en los pacientes que mantuvieron el ritmo sinusal fue de la mitad

Otros análisis de los pacientes incluidos en el estudio AFFIRM revelaron que el mantenimiento del ritmo sinusal resulta muy beneficioso para los pacientes: el riesgo de mortalidad en los pacientes que mantuvieron el ritmo sinusal fue de casi la mitad (RR, 0,53; IC del 99%, 0,39–0,72), con independencia de que recibieran la estrategia de control del ritmo o de la frecuencia (AFFIRM) (10).

Antiarrítmicos “clásicos”: doble mortalidad

Por su parte, la administración de fármacos antiarrítmicos clásicos, como flecainida, propafenona, sotalol y amiodarona, se asoció a una mortalidad un 50% superior (RR, 1,49; IC del 95%, 1,11-2,01) (AFFIRM) (10).

Figura: Tratamiento de la fibrilación auricular – Control de la frecuencia frente a control del ritmo. La mortalidad aumenta en caso de coexistir enfermedades subyacentes, así como con la administración de digoxina y de fármacos antiarrítmicos “clásicos” (10).

El nuevo antiarrítmico dronedarona depara una reducción de la mortalidad por causa cardiovascular

El estudio ATHENA es una primera señal de que una estrategia de mantenimiento del ritmo sinusal puede mejorar la morbimortalidad asociada a la fibrilación auricular en la FA (20).
Las guías de la ESC del 2010 concluyen que una estrategia razonable es, en el paciente anciano con una valoración EHRA = 1 es la del control del ritmo para mejorar los síntomas asociándola a una estrategia de prevención del tromboembolismo, una de control de la frecuencia cardiaca y la que pueda ser precisa si existe una cardiopatía estructural de base.

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