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Cardioversión farmacológica

La cardioversión farmacológica es eficaz cuando la fibrilación auricular es de aparición reciente (12,18). No requiere anestesia. Puede administrarse flecainida a los pacientes sin cardiopatía estructural. En el caso de conversión a flúter auricular, la administración de antiarrítmicos de clase IV puede producir una conducción AV rápida. Por consiguiente, este tipo de sustancias sólo deben administrarse combinadas con betabloqueantes o antagonistas del calcio de tipo verapamilo, especialmente al inicio del tratamiento ambulatorio. La amiodarona puede estar indicada en los pacientes con cardiopatía estructural y se administra principalmente para mantener el ritmo sinusal tras la cardioversión.

La cardioversión farmacológica y eléctrica aumenta el riesgo de tromboembolia y, por consiguiente, se debe acompañar de una anticoagulación eficaz, teniendo en cuenta el perfil de riesgo (3,4).

La cardioversión tiene buenas perspectivas de éxito de la cardioversión cuando se administra durante los 7 primeros días siguientes a un episodio de fibrilación auricular

La perspectiva de éxito de la cardioversión es máxima cuando la fibrilación auricular no se mantiene durante más de 7 días. A menudo, estos pacientes muestran una conversión espontánea a ritmo sinusal (conversión espontánea) (28)


Tabla: Recomendaciones para la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular de hasta 7 días de duración (28).

Reducción de la tasa de éxito de la cardioversión cuando la fibrilación auricular supera los 7 días

La frecuencia de conversión espontánea se reduce cuando la fibrilación auricular supera los 7 días. La eficacia de la cardioversión farmacológica también es inferior en este grupo de pacientes (28).


Tabla: Recomendaciones para la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular de más de 7 días de duración (28).

  Efectos secundarios de los antiarrítmicos administrados 
  Factores predisponentes a la aparición de proarritmias ventriculares inducidas por fármacos 
  El grupo diana de la estrategia de "pill-in-the-pocket" son los pacientes con episodios de fibrilación auricular poco frecuentes 

Control del ritmo: efectos secundarios de los antiarrítmicos administrados

Efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos

Los efectos secundarios que se manifiestan inmediatamente después de la administración son de especial relevancia durante la cardioversión farmacológica. En general, se trata de trastornos del ritmo cardíaco y efectos hemodinámicos.

Fármaco
Posibles efectos secundarios
Amiodarona
Hipotensión, bradicardia, prolongación del intervalo QT, torsades des pointes (poco frecuente), flebitis (administración IV), alteraciones gastrointestinales, entre otros.
Flecainida
Hipotensión, flúter auricular con frecuencia auricular alta, proarritmias, cefalea
Ibutilida
Prolongación del intervalo QT, torsades des pointes
Propafenona
Hipotensión, flúter auricular con frecuencia auricular alta, proarritmias, sabor metálico
Quinidina
Hipotensión, torsades des pointes, alteraciones gastrointestinales

Tabla: Cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular: efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos (modificado según (15,28)).

  Efectos secundarios de los antiarrítmicos administrados 
  Factores predisponentes a la aparición de proarritmias ventriculares inducidas por fármacos 
  El grupo diana de la estrategia de "pill-in-the-pocket" son los pacientes con episodios de fibrilación auricular poco frecuentes

Control del ritmo: Factores predisponentes a proarritmia ventricular inducida por los fármacos

Factores predisponentes a proarritmia ventricular inducida por los fármacos

Existen varios factores predisponentes que pueden favorecer las proarritmias ventriculares inducidas por fármacos

Agentes tipo IA y III de la clasificación Vaughan Williams
Intervalo QT largo (QTc ≥ 460 ms)
Síndrome del intervalo QT largo
Cardiopatía estructural, Hipertrofia del ventriculo izquierdo significativa
Función del ventriculo izquierdo reducida
Hipocalcemia / hipomagnesemia
Sexo femenino
Disfunción renal
Bradicardia:
                1. Enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo AV (inducidos por fármacos)
                2. Conversión de la fibrilación auricular a RS (inducida por fármacos)
                3. Ectopia que produce secuencias R-R cortas-largas
Incremento rápido de la dosis
Dosis altas (sotalol, dofetilida) acumulación farmacológica
Adición a fármacos
                1. Diuréticos
                2. Otros fármacos antiarrítmicos que prolonga el intervalo QT
                3. Otros fármacos (no antiarrítmicos)
 
Proarrítmia previa
Tras el inicio del tratamiento: Alargamiento QT excesiva
Agentes tipo IC de la clasificación Vaughan Williams
Duración QRS ancha (más de 120 ms)
Taquiarritmia ventricular concominante
Cardiopatía estructural
Función del ventrículo izquierdo reducido
Tasa de respuesta ventricular rápida
                1. Durante el ejercico
                2. Durante conducción AV rápida
Incremento rápido de la dosis
Administración de fármacos con efecto inotrópico negativo
Prolongación excesiva del intervalo QRS (superior al 150%)

Tabla: Cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular: factores predisponentes a la aparición de proarritmias ventriculares inducidas por fármacos (modificado según (15,28).

  Efectos secundarios de los antiarrítmicos administrados  
  Factores predisponentes a la aparición de proarritmias ventriculares inducidas por fármacos 
  El grupo diana de la estrategia de "pill-in-the-pocket" son los pacientes con episodios de fibrilación auricular poco frecuentes

Control del ritmo: El grupo diana de la estrategia de “pill-in-the-pocket” (pastilla en el bolsillo) son los pacientes con episodios de fibrilación auricular poco frecuentes

El grupo diana de la estrategia de “pill-in-the-pocket” (pastilla en el bolsillo) son los pacientes con episodios de fibrilación auricular poco frecuentes

En algunos pacientes con fibrilación auricular paroxística puede aconsejarse la toma de una única dosis de antiarrítmos de clase IC fuera del hospital cuando se produce el episodio, en lugar de medicación antiarrítmica prolongada (1,2). Esta estrategia sólo está indicada en los pacientes con episodios de fibrilación auricular poco frecuentes y sin cardiopatía estructural, enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo AV, bloqueo de rama, prolongación del intervalo QT o síndrome de Brugada. La estrategia suele permitir un restablecimiento del ritmo después de una o dos horas, como máximo, desde los primeros síntomas de fibrilación auricular. El uso de flecainida y propafenona depara unas tasas de éxito superiores al 90%. 

Los pacientes notifican una mejora de la calidad de vida y menos ingresos hospitalarios. La primera dosis del antiarrítmico se debe administrar en el entorno ambulatorio para poder confirmar la tolerabilidad y la seguridad del tratamiento en relación con la aparición de efectos secundarios como: proarritmia ventricular, bradicardia sinusal y bloqueo AV.


Figura: La estrategia de “pill-in-the-pocket" (1,2).

  Efectos secundarios de los antiarrítmicos administrados   
  Factores predisponentes a la aparición de proarritmias ventriculares inducidas por fármacos  
  El grupo diana de la estrategia de "pill-in-the-pocket" son los pacientes con episodios de fibrilación auricular poco frecuentes

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