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Profilaxis del tromboembolismo en la fibrilación auricular

Prevención de la tromboembolia: antiagregantes plaquetarios frente a anticoagulantes orales

En la prevención de las tromboembolias se utilizan sobre todo anticoagulantes (warfarina, marcumar, acenocumarol, heparina) y antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel). La wafarina reduce un 60% el riesgo de tromboembolia y los antiagregantes plaquetarios, un 20% (15, 28). También existen estudios sobre los inhibidores directos de la trombina (dabigatran) o inhibidores del factor Xa (rivaroxaban) en la prevención de la tromboembolia en pacientes con fibrilación auricular. Los primeros resultados sobre dabigatran (estudio RELY) muestran un alto grado de eficacia y seguridad en la prevención de tromboembolias (9). Sin embargo, de momento, estos principios activos sólo están autorizados para profilaxis antitrombótica en la cirugía ortopédica.

Evaluación del riesgo individual de tromboembolismo

La indicación en la prevención farmacológica del tromboembolismo depende del riesgo clínico individual. El índice más sencillo para la evaluación del riesgo es el CHADS2 (Cardiac-Hypertention-Age-Diabetes-Stroke[x2]: insuficiencia cardíaca-hipertensión-edad-diabetes-accidente cerebrovascular[x2]) que permite evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes con fibrilación auricular (16, 34). La puntuación obtenida con este procedimiento se correlaciona con la incidencia aproximada anual de accidentes cerebrovasculares.

Factor de riesgo

 

Puntos

Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC)

C = Cardiac failure

1

Hipertensión

H = Hypertension

1

Años ≥75 años

A = Age

1

Diabetes mellitus

D = Diabetes

1

Antecedentes de ictus o Accidente Isquémico Transitorio (AIT)

S = Stroke

2


Puntuación CHADS2

Tasa ajustada de accidentes cerebrovasculares (porcentaje/año)

0

1,9

1

2,8

2

4,0

3

5,9

4

8,5

5

12,5

6

18,2

Tabla: Factores de riesgo del índice CHADS2, ponderación y evaluación del riesgo de accidentes cerebrovasculares (13, 25).

Las guías de la ESC 2010 han tratado de restar importancia a la utilización de criterios separados de "bajo", "moderado" y "alto" riesgo”, dado el escaso valor predictivo de tales categorías, y reconocer que el riesgo es un continuo. Por tanto se intenta incidir más en los factores de riesgo de accidente cerebrovascular.

Los factores de riesgo “mayores” (previamente denominados factores de riesgo “elevado”) son el accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previos, la tromboembolia y la edad avanzada (≥ 75 años). La presencia de algunos tipos de valvulopatías (estenosis mitral o prótesis valvular) también puede categorizar a los pacientes con fibrilación “valvular” como pacientes en “riesgo elevado».

Se consideran factores de riesgo 'Clínicamente relevantes no principales' (anteriormente conocidos como factores de riesgo "moderado") son la insuficiencia cardiaca (fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 40%), hipertensión o la diabetes, sexo femenino, edad entre 65-74 años, y la enfermedad vascular (cardiopatía isquémica o enfermedad arterioesclerosa).

Este enfoque se puede expresar como el acrónimo CHA2DS2-vasca [“congestive heart failure”, “hypertension”, “age” ≥75 (doble valor), diabetes, “stroke” (doble valor), “vascular disease”, “age” 65–74, “sex”]

Factor de riesgo
 
Puntos
Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC)
C = Cardiac failure
1
Hipertensión
H = Hypertension
1
Años ≥75 años
A = Age
2
Diabetes mellitus
D = Diabetes
1
Antecedentes de ictus o Accidente Isquémico Transitorio (AIT)
S = Stroke
2
Enfermedad vascular
V = Vascular disease
1
Años 65-74 años
A = Age
1
Sexo
S = Sexo femenino
1

En los pacientes con CHADS2 ≥2, se recomienda el tratamiento crónico con anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K ajustando la dosis para obtener un “international normalized ratio” (INR) de 2 a 3.

En pacientes con CHADS2 < 2 y edad igual o superior a 75 años se recomienda el tratamiento crónico con anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina K.

En pacientes con CHADS2 < 2 y edad inferior a 75 años se valora la presencia de factores de riesgo relevantes (Edad entre 65 y 74 años, sexo femenino o enfermedad vascular). Si existen dos o más factores, se valora la anticoagulación oral (preferible) frente a AAS (75 a 325 mg c/24 hs). Si existe un factor de riesgo se valora AAS (75 a 325 mg c/24 hs) frente a no tratar (preferible).

Los factores de riesgo evolucionan con el tiempo y por tanto las decisiones se deber ir reevaluando a lo largo de los años.

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